II Hilfe zur Argumentation gegenüber Krankenkassen und Krankenversicherungen bei Problemen bei der- Erstattung der Kosten der UV-Bestrahlungstherapie
Sollten Sie Probleme mit Ihrer Krankenkasse bezüglich der Erstattung Ihres empfohlenen UV-B-Heimbestrahlungsgerätes haben, so können Ihnen die folgenden Dokumente vielleicht helfen, eine Erstattung doch noch durchzusetzen. Wenn Ihnen Ihr Kassenarzt dabei nicht helfen kann/will, so treten Sie am besten selber mit Ihrer Kasse in Verbindung.
Sie finden unten
1. Einen "Musterwiderspruch", für den Fall, dass Ihre Kasse die Erstattung eines UV-B-Heimbstrahlungsgerätes bereits einmal abgelehnt haben sollte.
2. Zwei Schreiben von Krankenkasse/Versicherung, die zumindest prinzipiell attestieren, dass eine UV-Bestrahlung bei Vitiligo erstattungsfähig ist und dass Vitiligo eine behandlungsbedürftige Erkrankung darstellt. (Ev. kopieren oder ausdrucken und als Argument an die Kasse/Versicherung senden!)
Zu 1.) Diesen Musterwiderspruch können Sie kopieren und dann bearbeiten (rtf-Format). Sie können Ihre Daten ergänzen, das beantragte UV-Gerät nennen, Ergänzungen oder Streichungen vornehmen, je nachdem, womit Ihre Kasse die Ablehnung der Erstattung begründet hat. Bei Problemen mit der privaten Krankenversicherung in dieser Sache, wenden Sie sich bitte an uns!
gegen die Ablehnung meines Antrags auf Kostenübemahme für ein (Ganzkörper‑ bzw Teilkörpergerät) ......................(Name des Gerätes)............................. zur UV-B‑Heimbestrahlung bei Vitiligo.
Begründung:
Meinen Widerspruch begründe ich mit den folgenden Gegebenheiten meines Einzelfalls, wobei ich auch auf die im Hilfsmittelverzeichnis angeführten Vorbehalte eingehe.
1. Zur versicherungsrechtlichen Situation und Praxis:
Das von mir beantragte Gerät fällt zwar nicht unter die Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen gemäß Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 06. Es ist den Kassen jedoch rechtlich möglich, im begründeten Einzelfall die Kosten eines Ganzkörper‑ bzw. flächenhaft wirkenden Teilkörperbestrahlungsgerätes wie des von mir beantragten zu übernehmen; und ich kenne andere Kassen, die das auch tun.
2. Zur medizinischen Indikation
Die medizinische Indikation meines Arztes liegt Ihnen vor: Er hat mir die UVB‑Bestrahlung verordnet, weil sie in meinem Fall besseren Erfolg verspricht als andere in Betracht kommende Behandlungsmöglichkeiten. Außerdem hat mein Arzt mir ein medizinisches Bestrahlungsgerät (kein kosmetisches Bräunungsgerät) für die Heimbehandlung verordnet, weil er dies unter Be-rücksichtigung der Gegebenheiten meines Einzelfalls für die einzige medizinisch und zugleich wirtschaftlich vernünftige Therapielösung hält.
3. Zum Missbrauchspotential
Das Hilfsmittelverzeichnis spricht von einem Mißbrauchspotential der Ganzkörper‑ und flächenhaft wirkenden Teilkörperbestrahlungsgeräte. Gemeint ist damit die Befürchtung, daß von der Kasse bezahlte UVB‑Heimbestrahlungsgeräte mißbräuchlich zur Bräunung verwendet werden statt zur medizinisch indizierten Bestrahlung. Ein solcher Mißbrauch ist bei mir ausgeschlossen; denn wenn ich mich. nur bräunen lassen will, kann ich dies einfacher, schneller und wirkungsvoller in jedem UVA‑Sonnenstudio bekommen.
4. Zum Getährdungspotential
Das Hilfsmittelverzeichnis führt ferner als Vorbehalt gegenüber Ganzkörper‑ und flächenhaft wirkenden Teilkörperbestrahlungsgeräten ihr Gefährdungspotential an. Es ist unbestreitbar, daß bei unsachgemäßem Gebrauch von Heimbestrahlungsgeräten jeder Art eine Gefährdung durch Strahlenüberdosierung eintreten kann. Dabei gebe ich jedoch zweierlei zu bedenken, a) Die "Gefahr der Überdosierung bei der Heimbestrahlung (ist) gerätebedingt wesentlich geringer als bei der ambulanten Bestrahlung: Professionelle Hochleistungsgeräte ermöglichen extrem kurze Bestrahlungszeiten (Sekunden oder wenige Minuten) und deshalb auch extreme Überdosierungen. So hat die Auswertung eines ganzen Bestrahlungsjahres an einer deutschen Universitätshautklinik ergeben, daß 5,5 Prozent aller dort mit SUP‑Ganzkörperbestrahlung behandelten Patienten akute Verbrennungen von mehr als 10 Prozent der Körperoberfläche erlitten hatten durch Überdosierungen bis zum 30‑fachen der mittleren Einzeldosis. Ursache der Überdosierungen waren Fehler des betreuenden Personals und/oder der Patienten, Auf die Heimbestrahlung angewandt: Eine mehrfache oder gar 30‑fache Überdosierung würde voraussetzen, daß ein Heimbestrahler sich mehrere Stunden oder gar rund um die Uhr selbst bestrahlt hätte." (Experten‑Hearing Deutscher Psoriasis Bund 1990)
Diese Feststellungen werden erhärtet durch Untersuchungsergebnisse des Deutschen Psoriasis Bundes, wonach Sonnenbrand und Überbestrahlung durch zu lange Bestrahlungszeiten bei Heimbestrahlem seltener auftreten als bei professionell ambulant bestrahlten Psoriatikern. b) Bei anderen Indikationen erkennen die Kassen selbstverantwortliche Heimbehandlungen an, die weit schwieriger und risikoreicher sind. Beispiele hierfür sind die Heimdialyse und die Heimbehandlung bei Asthma sowie ‑erst recht ‑ die Tatsache, daß Kinder sich zu Hause selbständig Insulinspritzen geben können und dürfen. Vor dem Hintergrund solcher von den Kassen anerkannten Verfahren ist es abwegig, die Heimbestrahlung des erwachsenen Psoriatikers als unvertretbares Risiko abzulehnen. 5. Zur Minimierung des Bestrahlungsrisikos In meinem Antrag habe ich bereits darauf hingewiesen, daß mir die Risiken der Heimbestrahlung bekannt und bewußt sind. Deshalb werde ich die Heimbestrahlung in enger Zusammenarbeit mit meinem Arzt, der das Gerät verordnet hat, durchführen. Gegenüber diesem Arzt habe ich mich ‑ wie Sie wissen ‑ zu strengsten Kontrollmaßnahmen und Sicherheitsvorkehrungen verpflichtet, In Verbindung mit dem unter Punkt 4 Gesagten wäre es nicht nachvollziehbar, wenn Sie mir als selbstverantwortlichem erwachsenem Psoriatiker weniger zutrauen würden als zum Beispiel einem 14‑jährigen zuckerkranken Kind, das sich selbständig Insulinspritzen gibt, die von Ihnen anerkannt und bezahlt werden.
6. Zur Wirtschaftlichkeit
Bedenken Sie bitte auch, daß Sie mit der Kostenübemahme für mein beantragtes Gerät im Vergleich zu den Alternativen schon in kurzer Zeit viel Geld sparen: a) Sie wissen, wieviel die ambulante Bestrahlung bei erfahrungsgemäß im Durchschnitt 70 Bestrahlungen pro Jahr kostet. Daraus ergibt sich, wie schnell sich das von mir beantragte Gerät für die Kasse amortisiert, b) Sie wissen, wie teuer ein mehrwöchiger stationärer Klinikaufenthalt mit Bestrahlungstherapie ist. Er wäre für mich bei Ablehnung meines Antrags die einzige Alternative, weil ich aus den Ihnen mitgeteilten Gründen die ambulante Bestrahlung nicht nutzen kann. Der Klinikaufenthalt wäre aber durch die Heimbestrahlung vermeidbar; schon ein einmalige Klinik‑Bestrahlungsaufenthalt würde wesentlich mehr kosten als das beantragte Heimbestrahlungsgerät, das ich je nach medizinischer Indikation meines Arztes jahrelang immer wieder nutzen kann, um einen vergleichbaren Behandlungserfolg wie in der Klinik zu erzielen.
Ich bitte Sie freundlich um sorgfältige Prüfung aller von mir vorgetragenen Gründe für den Widerspruch, die meines Erachtens eine Ausnahmeregelung im gegebenen Einzelfall rechtfertigen. Unter Berücksichtigung aller Aspekte beantrage ich deshalb erneut, die Kosten für das verordnete Gerät zu übernehmen. Für ergänzende Informationen bzw. Rückfragen Ihrerseits stehe ich gerne zur Verfügung. Insbesondere erbitte ich Ihren sachdienlichen Hinweis, falls Sie für Ihre Entscheidung zusätzliche Spezifikationen meines Einzelfalls benötigen.
Zu 2) Zwei Schreiben (eine Krankenkasse und eine Krankenversicherungen) als Beisspiel für die prinzipielle Anerkennung der Erstattungsfähigkeit von UV-Bestrahlung bei Vitiligo und Anerkennung der Vitiligo als behandlungsbedürftige Erkrankung.
a) Schwenninger BKK (ev. kopieren und ausdrucken oder direkt markieren und "Markierung ausdrucken" wählen und als Argument an die Kasse senden)
Ihr Ansprechpartner Michael Zechmeister Telefon (0661)9789-203 Telefax (0661)9789-303 MZechmeister@Schwenninger -BKK.de Datum 21.09.2004
Kosten für eine geplante Behandlung bei Herrn Dr. Matschurat bei Vitiligo Honorarkosten und Kosten für Vitaminpräparate und Spurenelemente
Sehr geehrte Frau H.,
die von Ihnen eingereichten Unterlagen für die geplante Behandlung bei Herrn Dr.Matschurat haben wir zu einer erneuten Begutachtung an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weitergeleitet.
Der Gutachter kommt in seiner Stellungnahme vom 13.09.2004 zu folgendem Ergebnis:
1. Bei der bei Ihnen vorliegenden Erkrankung Vitiligo handelt es sich um eine behandlungsbedürftige Erkrankung im Sinne des Sozialgesetzbuchs (SGB) V. Aus medizinischer Sicht wird derzeit eine UV-Bestrahlung mit Schmalspektrum-UVB-Licht bzw. anderen Lichtquellen empfohlen.
2. Die empfohlene UV-Bestrahlung kann regulär als Sachleistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden und vom Facharzt mit den Abrechnungsziffern 564 und 565 des EBM über die Versichertenkarte direkt mit der Krankenkasse ab-gerechnet werden.
3. ….
Postanschrift: Körperschaft des öffentlichen Rechts Commerzbank AG Fulda
BLZ 530 400 12 Kto.-Nr. 1 939 222
Schwenninger BKKIK: 107 536 262
78044 Villingen-Schwenningen Vorstand:
Peter Erber www.schwenninger-bkk.de stv.Vorstand:
Ingrid Kapp
Qualitätssiegel: Zertifiziert nachDIN EN ISO 9001:2000(Reg.-Nr. 200143)
b) Gothaer Versicherung: (ev. ausdrucken und als Argument an die Versicherung senden; wegen des Formates dieses Dokumentes sollten Sie dieses Dokument hier direkt markieren und dann bei Drucken "Markierung Drucken" und "DIN A4 Querformat" wählen)
Herrn ……….. Kundenbetreuung Gesundheit Amok platz 1, 50860 Köln Postanschrlft 50596 Köln Telefon (05 51) 7 01-4042
Telefax (O5 51) 7 01-4887 Ihr Ansprechpartner für diesen Brief: Frau Martin
03.02.2004
Versicherungs-Nr. …….. - Ihre Krankenversicherung
ambulante Behandlung bei Dr. Matschurat
Sehr geehrter Herr D.,
vielen Dank für das Schreiben von Dr. Matschurat.
Wir haben die uns vorliegenden Unterlagen von Dr. Matschurat geprüft und möchten hierzu wie folgt Stellung nehmen.
Bei der Diagnose Vitiligo kann eine vom Dermatologen durchzuführende UVB-Bestrahlung in Verbindung mit Vitamin B12 und Folsäure angewandt werden. Diese Behandlung ist eine medizinisch indiziert Therapie, so dass eine Kostenbeteiligung von uns möglich wäre.
Die Behandlung mit Phenylalanin ist bei Vitiligo auch bekannt. Diese ist jedoch nur mit einer UVA-Bestrahlung kombinierbar und nicht mit UVB. Es handelt sich hierbei um eine PAUVA-Tharapie.
Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.
